Einblicke

Der Diagnosefehler, der am Krankenbett beginnt

Stellen Sie sich eine routinemäßige Morgenvisite vor. Eine Pflegekraft entnimmt dem Patienten in Bett sieben drei Röhrchen. Die Etiketten wurden vor zehn Minuten am Stationsstützpunkt gedruckt, anhand einer Anforderungsliste, die zwei weitere Patienten enthielt. Ein jüngerer Kollege stellt eine Frage. Zwei Betten weiter ertönt ein Infusionsalarm. Die Röhrchen kommen mit den für sie bestimmten Etiketten in das Gestell, und eines davon trägt den Namen des falschen Patienten. Wenn die Proben das Labor erreichen, ist der Fehler unsichtbar: Das Analysegerät liest das Etikett, das Ergebnis wird unter dem Namen auf dem Etikett abgelegt, und die Akte wird für den falschen Patienten aktualisiert. Ein Blutergebnis bestimmt nahezu jede nachgelagerte Entscheidung auf der Station: das verordnete Medikament, die angepasste Dosis, die angeordnete Transfusion, die angeforderte Bildgebung, der vorgezogene oder verschobene Eingriff. Wenn das Ergebnis zu einer anderen Person gehört, wird jede dieser Entscheidungen am falschen Körper getroffen.

Wo viele Laborfehler beginnen

Das Labor trägt häufig die Verantwortung für einen Fehler, den es nicht verursacht hat. Die Europäische Föderation für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin belegt seit zwei Jahrzehnten, dass die Mehrheit der Laborfehler präanalytischen Ursprungs ist – Studien schreiben dieser Phase durchgängig etwa 60 bis 70 Prozent aller Laborfehler zu. Sie treten in der Kette der Schritte zwischen Patient und Gestell auf: Anforderung, Vorbereitung, Identifikation, Entnahme, Handhabung und Transport. Die Schwachstellen sind nicht technischer, sondern betrieblicher Natur. Ein Etikett, das an einem Ort gedruckt und an einem anderen angebracht wird. Ein Armband, das nie geprüft wurde, weil der Patient dem Team bekannt war. Eine handschriftliche Korrektur, in gutem Glauben hinzugefügt. Jeder einzelne Fehler ist klein. Jeder einzelne unterbricht die Kette zwischen Patient und Ergebnis.

Warum das Krankenbett der kritische Kontrollpunkt ist

Es gibt zwei Stellen, an denen in die präanalytische Kette eingegriffen werden kann: die Anforderung und die Entnahme. Die Anforderung gehört zum Auftragsmanagementsystem und zur elektronischen Patientenakte, einem Bereich, den das Labor nicht kontrolliert. Die Entnahme ist anders. Sie ist der eine Moment, in dem sich Patient, Anforderung und Röhrchen am selben Ort zur selben Zeit befinden, und der letzte Moment, in dem die Identität der Probe hergestellt oder zerstört werden kann. Wird das Etikett an einem anderen Ort als am Krankenbett erzeugt, wie es in der Praxis häufig der Fall ist, ohne positive Patientenidentifikation (PPID), so geht der Arbeitsablauf von einer Übereinstimmung aus, die nicht verifiziert wurde. Wird das Etikett am Krankenbett erzeugt, gegen ein verifiziertes Armband und eine offene Anforderung, so ist die Übereinstimmung der Akt des Druckens selbst.

Drucken, scannen, verifizieren – wie der Arbeitsablauf hält

Der Aufbau ist unkompliziert. Ein Patientenarmband mit einem UHF-RFID-Tag, antimikrobiell und ohne Sichtverbindung bis zu drei Meter lesbar, ermöglicht es der klinischen Fachkraft, die Identität am Krankenbett zu bestätigen, ohne einen schlafenden oder beunruhigten Patienten zu stören. Ein mobiler Drucker auf der Visite erzeugt das Probenetikett nur dann, wenn eine offene Anforderung für diesen Patienten gegen das Armband verifiziert wurde. Die AEP-Workflow-Logik, die beide verbindet, verweigert andernfalls den Druck. Das entstehende Etikett stimmt konstruktionsbedingt mit Patient, Röhrchen und Anforderung überein. Die Fachkraft bringt es an, bevor das Röhrchen das Krankenbett verlässt. Die nächste Lesung erfolgt, wenn das Röhrchen das Labor erreicht. Die Kette ist nun durchgängig, mit Zeitstempel versehen und abfragbar. Eine Falschetikettierung hängt nicht mehr vom Gedächtnis oder vom manuellen Abgleich ab – sie wird an dem Schritt, an dem sie am häufigsten auftritt, aktiv verhindert. In einer von Fachleuten begutachteten Studie senkte die Einführung der PPID am Entnahmepunkt die Fehler bei der Probenetikettierung um etwa 40 Prozent und beseitigte einen manuellen Schritt des Etiketten-Vordrucks, der bei etwa einer von vier Blutentnahmen ein Fehlerpotenzial barg.

Wo SATO in den umfassenderen Labor-Stack passt

SATO liefert die Krankenbett-Ebene dieses Arbeitsablaufs: das RFID-Armband, den mobilen Drucker, das Etikett und die AEP-Logik, die die Regel Verifizieren-vor-Drucken durchsetzt. Was darüber und darum liegt – das Laborinformations- und -managementsystem, das Anforderung und Ergebnis verarbeitet, das Auftragsmanagementsystem, das die Untersuchung plant, die elektronische Patientenakte, die den Patientendatensatz besitzt – gehört spezialisierten Partnern. Der Vorschlag ist kein Ersatz für ein Laborsystem. Er ist eine verifizierte, rückverfolgbare Eingabe am Entnahmepunkt. Für Verantwortliche in Pathologie und klinischer Governance ist es das, was einem ISO-15189-Audit und der Ursachenanalyse nach einem Fehlidentifikationsvorfall standhält.

Die am schwierigsten zu untersuchenden Fehler sind diejenigen, die niemand geschehen sah. Die präanalytische Fehlidentifikation ist ein typischer Fall: klein im Moment des Auftretens, danach unsichtbar, teuer, wenn sie in einem Ergebnis zutage tritt. Verantwortliche in Pathologie und auf Station, die dieses Fenster schließen möchten, sollten zunächst die Punkte erfassen, an denen ein Etikett, eine Anforderung und ein Patient derzeit von Hand zusammengeführt werden. Um zu besprechen, wie die Lösungen von SATO Europe für den Druck am Krankenbett und die PPID in Ihren Arbeitsablauf der Probenetikettierung passen, wenden Sie sich an das Healthcare-Team von SATO Europe.