Inspiration

L’erreur diagnostique qui commence au chevet du patient

Imaginez une tournée matinale habituelle. Un personnel soignant effectue trois prélèvements sur le patient du lit sept. Les étiquettes ont été imprimées au poste de soins infirmiers il y a dix minutes, à partir d’une liste de demandes comprenant deux autres patients. Un collègue junior pose une question. Une alarme de perfusion retentit deux lits plus loin. Les tubes sont placés dans le portoir avec les étiquettes qui leur sont destinées, et l’un d’eux porte le nom d’un autre patient. Lorsque les échantillons arrivent au laboratoire, l’erreur est invisible : l’analyseur lit l’étiquette, le résultat est enregistré au nom figurant sur l’étiquette, et le dossier est mis à jour pour le mauvais patient. Un résultat sanguin conditionne presque toutes les décisions en aval dans le service : le médicament prescrit, la dose ajustée, la transfusion ordonnée, l’examen demandé, l’intervention avancée ou reportée. Lorsque le résultat appartient à quelqu’un d’autre, chacune de ces décisions est prise sur le mauvais corps.

Où commencent de nombreuses erreurs de laboratoire

Le laboratoire endosse souvent la responsabilité d’une erreur qu’il n’a pas commise. La Fédération Européenne de Chimie et de Médecine de Laboratoire démontre depuis deux décennies que la majorité des erreurs de laboratoire sont d’origine pré-analytique – les études attribuent régulièrement environ 60 à 70 pour cent de toutes les erreurs de laboratoire à cette phase. Elles surviennent dans la chaîne d’étapes entre le patient et le portoir : demande, préparation, identification, prélèvement, manipulation et transport. Les points de friction ne sont pas techniques, ils sont opérationnels. Une étiquette imprimée à un endroit, appliquée ailleurs. Un bracelet jamais vérifié parce que le patient était connu de l’équipe. Une correction manuscrite ajoutée de bonne foi. Chacune est minime. Chacune rompt la chaîne entre le patient et le résultat.

Pourquoi le chevet du patient est le point de contrôle critique

Il existe deux endroits où intervenir dans la chaîne pré-analytique : la demande et le prélèvement. La demande relève du système de gestion des demandes et du dossier patient informatisé, un territoire que le laboratoire ne contrôle pas. Le prélèvement est différent. C’est le seul moment où le patient, la demande et le tube se trouvent au même endroit au même instant, et c’est le dernier moment où l’identité de l’échantillon peut être établie ou rompue. Si l’étiquette est produite ailleurs qu’au chevet du patient, comme c’est souvent le cas en pratique, sans recourir à l’identification positive du patient (PPID), le flux de travail suppose une correspondance qui n’a pas été vérifiée. Si l’étiquette est produite au chevet du patient, face à un bracelet vérifié et à une demande ouverte, la correspondance est l’acte même d’impression.

Imprimer, scanner, vérifier – comment le flux de travail tient

Le dispositif est simple. Un bracelet patient doté d’une puce RFID UHF, antimicrobien et lisible jusqu’à trois mètres sans ligne de vue, permet au soignant de confirmer l’identité au chevet du patient sans déranger un patient endormi ou en détresse. Une imprimante mobile lors de la tournée ne produit l’étiquette de l’échantillon que lorsqu’une demande ouverte pour ce patient a été vérifiée face au bracelet. La logique de flux de travail AEP qui relie les deux refuse d’imprimer dans le cas contraire. L’étiquette obtenue correspond au patient, au tube et à la demande par construction. Le soignant l’applique avant que le tube ne quitte le chevet. La lecture suivante a lieu lorsque le tube arrive au laboratoire. La chaîne est désormais continue, horodatée et interrogeable. L’erreur d’étiquetage ne dépend plus de la mémoire ni d’une mise en correspondance manuelle – elle est activement prévenue à l’étape où elle survient le plus souvent. Dans une étude révisée par des pairs, l’introduction de la PPID au point de prélèvement a réduit les erreurs d’étiquetage des échantillons d’environ 40 pour cent et a supprimé une étape manuelle de pré-impression des étiquettes qui présentait un risque d’erreur dans environ un prélèvement sanguin sur quatre.

La place de SATO dans l’écosystème du laboratoire

SATO fournit la couche au chevet du patient de ce flux de travail : le bracelet RFID, l’imprimante mobile, l’étiquette et la logique AEP qui applique la règle vérifier-avant-imprimer. Ce qui se situe au-dessus et autour – le système de gestion de l’information de laboratoire qui traite la demande et le résultat, le système de gestion des demandes qui planifie l’examen, le dossier patient informatisé qui détient le dossier du patient – relève de partenaires spécialisés. La proposition n’est pas un remplacement du système de laboratoire. C’est une entrée vérifiée et traçable au point de prélèvement. Pour les responsables de la pathologie et de la gouvernance clinique, c’est ce qui résiste à un audit ISO 15189, et à l’analyse des causes profondes qui suit un incident d’erreur d’identification.

Les erreurs les plus difficiles à investiguer sont celles que personne n’a vues se produire. L’erreur d’identification pré-analytique en est un exemple type : minime au moment où elle survient, invisible ensuite, coûteuse lorsqu’elle ressurgit dans un résultat. Les responsables de la pathologie et des services qui souhaitent fermer cette fenêtre devraient commencer par cartographier les points où une étiquette, une demande et un patient sont actuellement réunis manuellement. Pour échanger sur la manière dont les solutions d’impression au chevet du patient et de PPID de SATO Europe s’intègrent à votre flux d’étiquetage des échantillons, contactez l’équipe santé de SATO Europe.