Spunti

L’errore diagnostico inizia al letto del paziente

Immaginate un normale giro mattutino, un infermiere preleva tre provette dal paziente della stanza sette. Le etichette sono state stampate dieci minuti prima alla postazione infermieristica, sulla base di un elenco di richieste che comprendeva altri due pazienti. Un collega fa una domanda, due letti più in là suona l’allarme di una flebo e le provette finiscono nel portaprovette con le etichette a loro destinate, e una di esse ha il nome del paziente sbagliato. Quando i campioni raggiungono il laboratorio l’errore è invisibile: il tecnico legge l’etichetta, il risultato viene registrato sul nome presente sull’etichetta e la cartella viene aggiornata coi dati sbagliati. Il risultato di questi esami determina quasi ogni decisione successiva nel reparto: il farmaco prescritto, la dose corretta, la trasfusione disposta, l’esame richiesto, l’intervento anticipato o rinviato. Quando il risultato appartiene a un’altra persona, ognuna di queste decisioni viene presa sul corpo sbagliato.

Dove iniziano molti errori di laboratorio

Il laboratorio si assume spesso la responsabilità di un errore che non ha commesso. La Federazione Europea di Chimica Clinica e Medicina di Laboratorio dimostra da due decenni che la maggior parte degli errori di laboratorio è di origine pre-analitica, gli studi attribuiscono costantemente a questa fase circa il 60-70 per cento di tutti gli errori di laboratorio. Si verificano nella catena di passaggi tra il paziente e il laboratorio: richiesta, preparazione, identificazione, prelievo, manipolazione e trasporto. I punti critici non sono tecnici, sono operativi. Un’etichetta stampata in ufficio e applicata in corsia. Un braccialetto mai verificato perché il paziente era noto al personale. Una correzione manoscritta aggiunta in buona fede. Ognuna è di poco conto, tutte assieme spezzano la catena tra paziente e risultato.

Perché il letto del paziente è il punto di controllo critico

Vi sono due punti in cui intervenire nella catena pre-analitica: la richiesta e il prelievo. La richiesta appartiene al sistema di gestione degli ordini e alla cartella clinica elettronica, un territorio che il laboratorio non controlla. Il prelievo è diverso. È l’unico momento in cui il paziente, la richiesta e la provetta si trovano nello stesso luogo nello stesso istante, ed è l’ultimo momento in cui l’identità del campione può essere stabilita o compromessa. Se l’etichetta viene prodotta altrove rispetto al letto del paziente, come spesso accade nella pratica, senza ricorrere all’identificazione positiva del paziente (PPID), il flusso di lavoro presuppone una corrispondenza che non è stata verificata. Se l’etichetta viene prodotta al letto del paziente, a fronte di un braccialetto verificato e di una richiesta aperta, la corrispondenza coincide con l’atto stesso della stampa.

Stampare, scansionare, verificare – come regge il flusso di lavoro

La configurazione è semplice. Un braccialetto paziente dotato di un tag RFID UHF, antimicrobico e leggibile fino a tre metri senza necessità di linea visiva, consente al clinico di confermare l’identità al letto del paziente senza disturbare un paziente che dorme o in difficoltà. Una stampante mobile durante il giro produce l’etichetta del campione solo quando una richiesta aperta per quel paziente è stata verificata a fronte del braccialetto. La logica di flusso di lavoro AEP che collega i due elementi rifiuta altrimenti di stampare. L’etichetta prodotta corrisponde per costruzione al paziente, alla provetta e alla richiesta. Il clinico la applica prima che la provetta lasci il letto del paziente. La lettura successiva avviene quando la provetta raggiunge il laboratorio. La catena è ora continua, con marcatura temporale e interrogabile. L’errore di etichettatura non dipende più dalla memoria o dall’abbinamento manuale, viene attivamente prevenuto nel passaggio in cui si verifica più spesso. In uno studio sottoposto a revisione paritaria, l’introduzione della PPID al punto di prelievo ha ridotto gli errori di etichettatura dei campioni di circa il 40 per cento e ha eliminato un passaggio manuale di pre-stampa delle etichette che comportava un potenziale di errore in circa un prelievo di sangue su quattro.

Dove si colloca SATO nel processo

SATO fornisce lo strato al letto del paziente di questo flusso di lavoro: il braccialetto RFID, la stampante mobile, l’etichetta e la logica AEP che applica la regola verifica-prima-di-stampare. Ciò che sta al di sopra e attorno, il sistema di gestione delle informazioni di laboratorio che gestisce la richiesta e il risultato, il sistema di gestione degli ordini che pianifica l’esame e la cartella clinica elettronica che detiene il record del paziente appartiene a partner specializzati. SATO non promette né prova a sostituire i sistemi di laboratorio, ma assicura un input verificato e tracciabile al punto di prelievo. Per i responsabili dell’anatomia patologica e della governance clinica, è ciò che regge a un audit ISO 15189 e all’analisi delle cause profonde che segue un incidente di errata identificazione.

Gli errori più difficili da indagare sono quelli che nessuno ha visto accadere. L’errata identificazione pre-analitica è il caso tipico: di poco conto nel momento in cui si verifica, invisibile in seguito, costosa quando riaffiora in un risultato. I responsabili dell’anatomia patologica e di reparto che desiderano chiudere questa finestra dovrebbero iniziare mappando i punti in cui un’etichetta, una richiesta e un paziente vengono attualmente riuniti manualmente. Per discutere di come le soluzioni di stampa al letto del paziente e di PPID di SATO Europe si inseriscano nel vostro flusso di etichettatura dei campioni, contattate il team sanitario di SATO Europe.