Görüşler

Hasta başında başlayan tanısal hata

Olağan bir sabah vizitini düşünün. Bir kan alım görevlisi, yedi numaralı yataktaki hastadan üç tüp kan alır. Etiketler on dakika önce hemşire istasyonunda, farklı iki hastayı da içeren bir istek listesine göre basılmıştır. Mesleğe yeni başlamış biri bir soru sormaktadır. İki yatak ötede bir serum alarmı çalmaktadır. Tüpler kendileri için hazırlanan etiketlerle birlikte sehpaya yerleştirilir ve bunlardan biri yanlış hastanın adını taşır. Numuneler laboratuvara ulaştığında hata görünmezdir: analiz cihazı etiketi okur, sonuç etiketteki ada göre kaydedilir ve dosya yanlış hasta için güncellenir. Bir kan sonucu, serviste sonrasında alınan neredeyse her kararı belirler: reçete edilen ilaç, ayarlanan doz, istenen transfüzyon, talep edilen görüntüleme, öne alınan veya ertelenen ameliyat. Sonuç başka birine ait olduğunda, bu kararların her biri yanlış beden üzerinde alınır.

Birçok laboratuvardaki hatalar nerede başlar

Laboratuvar genellikle yapmadığı bir hatanın sorumluluğunu üstlenir. Avrupa Klinik Kimya ve Laboratuvar Tıbbı Federasyonu, yirmi yıldır laboratuvar hatalarının çoğunluğunun pre-analitik kaynaklı olduğunu göstermektedir – çalışmalar tüm laboratuvar hatalarının yaklaşık yüzde 60 ila 70’ini tutarlı bir şekilde bu aşamaya atfetmektedir. Bu hatalar, hasta ile sehpa arasındaki adımlar zincirinde ortaya çıkar: istek, hazırlık, kimlik doğrulama, alım, taşıma ve nakil. Sorun noktaları teknik değil, operasyoneldir. Bir yerde basılıp başka bir yerde uygulanan bir etiket. Hasta ekip tarafından tanındığı için hiç kontrol edilmeyen bir bileklik. İyi niyetle eklenen el yazısı bir düzeltme. Her biri küçüktür. Her biri hasta ile sonuç arasındaki zinciri koparır.

Hasta başı neden kritik kontrol noktasıdır

Pre-analitik zincire müdahale edilebilecek iki yer vardır: istek ve alım. İstek, sipariş yönetim sistemine ve elektronik sağlık kaydına aittir; bu, laboratuvarın kontrol etmediği bir alandır. Alım farklıdır. Hastanın, isteğin ve tüpün aynı anda aynı yerde bulunduğu tek andır ve numunenin kimliğinin oluşturulabileceği ya da bozulabileceği son andır. Etiket, uygulamada sıkça olduğu gibi hasta başından başka bir yerde, pozitif hasta kimlik doğrulaması (PPID) olmaksızın üretildiğinde, iş akışı doğrulanmamış bir eşleşme olduğunu varsayar. Etiket hasta başında, doğrulanmış bir bileklik ve açık bir isteğe karşı üretildiğinde, eşleşme bizzat baskı eyleminin kendisidir.

Yazdır, tara, doğrula – iş akışı nasıl ayakta kalır

Kurulum basittir. UHF RFID etiketi taşıyan, antimikrobiyal ve mesafe problemi olmaksızın üç metreye kadar okunabilen bir hasta bilekliği, klinisyenin uyuyan ya da huzursuz bir hastayı rahatsız etmeden hasta başında kimliği doğrulamasına olanak tanır. Vizit sırasındaki bir mobil yazıcı, numune etiketini yalnızca o hasta için açık bir isteğe istinaden bileklikteki data doğrulandığında üretir. İkisini birbirine bağlayan AEP iş akışı mantığı aksi halde baskı yapmayı reddeder. Ortaya çıkan etiket, tasarım gereği hastayla, tüple ve istekle eşleşir. Klinisyen, tüp hasta başından ayrılmadan önce etiketi uygular. Bir sonraki okuma, tüp laboratuvara ulaştığında gerçekleşir. Zincir artık kesintisiz, zaman damgalı ve sorgulanabilirdir. Hatalı etiketleme artık hafızaya ya da elle eşleştirmeye bağlı değildir – en sık meydana geldiği adımda etkin bir şekilde önlenir. Uzmanlar eşliğinde yapılan bir çalışmada, alım noktasında PPID’nin devreye alınması numune etiketleme hatalarını yaklaşık yüzde 40 azaltmış ve yaklaşık her dört kan alımından birinde hata potansiyeli taşıyan manuel ön etiket baskı adımını ortadan kaldırmıştır.

SATO biriken laboratuvar yığınında tam olarak neye çözüm üretir?

SATO, bu iş akışının hasta başı katmanını sağlar: RFID bilekliği, mobil yazıcı, etiket ve doğrula-bas-kuralını uygulayan AEP mantığı. Bunun üstünde ve çevresinde yer alanlar – isteği ve sonucu işleyen laboratuvar bilgi yönetim sistemi, testi planlayan sipariş yönetim sistemi, hasta kaydını tutan elektronik sağlık kaydı – uzman iş ortaklarına aittir. Öneri bir laboratuvar sistemi değişimi değildir. Alım noktasında doğrulanmış, izlenebilir bir girdidir. Patoloji ve klinik yönetişim sorumluları için bu, bir ISO 15189 denetiminde ve yanlış kimliklendirme olayının ardından gelen kök neden analizinde ayakta kalan şeydir.

Araştırılması en zor hatalar, kimsenin olurken görmediği hatalardır. Pre-analitik yanlış kimliklendirme tipik bir örnektir: oluştuğu anda küçük, sonrasında görünmez, bir sonuçta yüzeye çıktığında maliyetli. Bu pencereyi kapatmak isteyen patoloji ve servis sorumluları, bir etiketin, bir isteğin ve bir hastanın manuel süreler ile bir araya getirildiği noktaları haritalayarak başlamalıdır. SATO Europe’un hasta başı baskı ve PPID çözümlerinin numune etiketleme iş akışınıza nasıl uygulanacağını görüşmek için SATO Europe sağlık ekibiyle iletişime geçin.